醫療器械人因工程:“使用錯誤”還是“使用者錯誤”?
2020-12-28
一、場景假設設想一個這樣的場景:一個護士遵照醫囑,使用微量注射泵給患者補鉀,注射泵大可識別的注射器為60ml,而她卻順手拿了一個100ml的注射器,操作過程中她按照自己通常的習慣完成了設置,設備未出現任何異常警示。巡房卻發現,原本預定10小時輸完的藥物,6小時就輸完了。上面是一個真實的不良事件案例。回顧過程,護士出現的差錯,背后的原因到底是什么呢?是人的問題,還是器械的問題?二、“使用錯誤”&“使用者錯誤”在美國,每年約有98000人死于醫院,英國有11859人死于醫療過失,...